El Costo Social del Plan Fiscal

Tomada de donlinscott.com

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Seis miembros de la Junta de Control Fiscal (“JCF”), aprobaron el Plan Fiscal para el gobierno de Puerto Rico el pasado 19 de abril. En términos conceptuales, el Plan consiste en la implementación de (1) un programa de reformas estructurales; (2) un programa de consolidación fiscal; y (3) un programa de reconstrucción financiado por el gobierno federal.

La lógica del Plan es la siguiente: el gasto relacionado con la recuperación del huracán María aumentará la actividad económica temporalmente; ese repunte (proyectado) en la economía es el momento adecuado para implementar un plan de austeridad fiscal, que tendrá un impacto negativo modesto en la economía (según la JCF); y concurrentemente implementar una serie de reformas estructurales que servirán de zapata para el crecimiento a largo plazo una vez termine la reconstrucción y el impacto negativo de la austeridad fiscal haya sido asimilado por la economía. El Plan, por tanto, está anclado firmemente en una teoría de ajuste macroeconómico que ha fracasado en docenas de países. La Junta debería ser intelectualmente honesta y admitir que el documento que ha certificado es más un manifiesto ideológico que un plan de recuperación fiscal.

“El Plan, por tanto, está anclado firmemente en una teoría de ajuste macroeconómico que ha fracasado en docenas de países.”

El Plan sufre de múltiples defectos, por ejemplo, no está claro que cumple con todos los requisitos estipulados en la sección 201(b) de PROMESA; se basa en premisas teóricas que hasta el mismo Fondo Monetario Internacional ha aceptado son erróneas; las proyecciones del impacto económico de las reformas propuestas son producto de un modelo económico secreto (nota al calce número 3, pagina 10); el Plan parece subestimar el impacto negativo de la reforma fiscal y sobreestimar el impacto positivo de las reformas estructurales; es internamente incoherente ya que las proyecciones de superávits primarios son inconsistentes con el análisis de sostenibilidad de la deuda que hace la Junta y sugiere que Puerto Rico puede sostener un nivel de endeudamiento en exceso del de un estado promedio; y asume que la economía de Puerto Rico va seguir creciendo aún con una reducción permanente de los fondos federales para Medicaid, la reducción paulatina de los fondos para la reconstrucción, una marcada reducción poblacional, a la misma vez que genera un superávit primario de aproximadamente 2% del PNB. (Brad Setser, “The Oversight Board’s Latest Fiscal Plan for Puerto Rico is Still Too Optimistic”).

Todo suena demasiado optimista. Probablemente lo sea y ya muchos economistas y académicos han comenzado a identificar las deficiencias del Plan Fiscal. Pero no es de eso que quiero escribir hoy. Aún si tomamos como buenas las proyecciones de la JCF y el Plan se cumple al pie de la letra, hay unos costos sociales asociados con el Plan de los que no se están tomando en consideración.

EDUCACIÓN
Comencemos con los recortes al Departamento de Educación y a la Universidad de Puerto Rico. Desde hace más de 60 años, cuando Robert Solow comenzó a calcular y desglosar los factores que influencian el crecimiento económico, la inversión en la educación ha sido identificada como uno de los factores claves. No conozco de ningún país con una economía avanzada que haya logrado crecer significativamente a la misma vez que reduce la inversión en su sistema de educación. Los recortes propuestos, tanto en el sistema de K-12 y el universitario, afectarán adversamente el acceso a la educación de los sectores mas pobres de Puerto Rico, resultando en un aumento en la deserción escolar y en la desigualdad, menor acceso al mercado laboral, y una reducción permanente del potencial de crecimiento de nuestra economía. También pudiéramos ver una reducción en la tasa de escolaridad de la población de Puerto Rico por primera vez casi un siglo.

REFORMA LABORAL
Miremos ahora la reforma laboral. Según se presenta en el Plan, la reforma laboral elimina beneficios y protecciones que considera “excesivas” a cambio de un modesto aumento en el salario mínimo. El Plan estima que una vez implementada dicha reforma, aumentará la tasa de participación laboral, aumentará el ingreso, se reducirá la pobreza y el déficit fiscal se reduciría.

De entrada, notamos que el análisis de la JCF se basa en una interpretación errónea de la tasa de participación laboral. (Página 34). Ese indicador se calcula sumando la cantidad de personas empleadas a la cantidad de personas que están activamente buscando empleo y entonces esa cifra se divide entre la población económicamente activa, que se define como el grupo de personas entre 16 y 64 años de edad. Por tanto, no es necesariamente correcto que un aumento en la tasa de participación significa que hay más gente empleada. La tasa de participación también puede mejorar si la cantidad de personas desempleadas y buscando empleo aumenta, lo que no tiene impacto alguno en los niveles de ingreso y pobreza.

Segundo, no es correcto asumir que un salario modestamente más alto compensa la pérdida de otros beneficios y protecciones laborales. Cada ley o reglamento laboral protege al empleado de un riesgo especifico (despido injustificado, condiciones de trabajo peligrosas etc.) que no necesariamente se compensan de manera lineal con un pequeño aumento en el salario mínimo.

A corto y mediano plazo el efecto más probable de esta reforma laboral será un aumento en la economía informal al hacer el empleo en la economía formal menos atractivo y podemos esperar que trabajadores que ya ganan el salario mínimo o aquellos con vínculos débiles al mercado laboral formal prefieran trabajar “por debajo de la mesa”. Y el aumento proyectado en los recaudos debido al impacto de esta reforma no es más que un ejercicio de pensamiento mágico.

BENEFICIOS DEL PAN
Otra reforma que no se ha pensado bastante es la de requerir a ciertas personas entre 18 y 59 años de edad que se benefician del Programa de Asistencia Nutricional tengan que trabajar un mínimo de 80 horas al mes, o participar en actividades de entrenamiento o servicio voluntario, para recibir los beneficios. Esta es una política clasista y prejuiciada que asume que hay gente pobre porque quiere, porque son vagos, o porque sufren de algún defecto moral. Esta visión del mundo no toma en consideración los impedimentos sistémicos que limitan el acceso al mercado laboral, tales como un sistema público de educación deficiente, la falta de un sistema de transportación pública confiable; la poca oferta de servicios adecuados de cuidado de niños, la discriminación, el racismo, el sexismo, y la desigualdad social.

Dado que vienen obligados a trabajar para no perder beneficios, muchos de los empleos que estarían disponibles inmediatamente a este grupo serían empleos con salarios bajos, pocos o ningunos beneficios marginales y con horarios irregulares. Tomemos el caso de una madre soltera con dos hijos en escuela pública. Para evitar perder sus beneficios del PAN, obtiene un trabajo en una megatienda. En teoría, podría trabajar hasta 40 horas a la semana. Pero en realidad su supervisor le puede asignar 25 horas una semana, 18 horas la otra, y 10 horas la otra. Esta persona, entonces, podría terminar perdiendo sus beneficios a pesar de que trabaja.

Ahora veamos el ejemplo de un estudiante universitario a tiempo completo que tiene que dejar los estudios para cuidar a su padre que esta gravemente enfermo. El muchacho solicita beneficios del PAN para poder alimentarse adecuadamente mientras lleva a cabo sus labores de cuidador. Pero la oficial de la ADSEF le informa que tiene que cumplir con el requisito de 80 horas. ¿Qué se supone que haga esta persona? ¿Que deje solo a su padre 80 horas al mes mientras cumple con los requisitos del programa? ¿Y si lo deja solo y su padre sufre un accidente en su hogar y el paramédico que viene a atenderlo lo denuncia por maltrato a su progenitor?

SISTEMA DE PENSIONES
La reforma del sistema de pensiones es otra área donde los costos sociales no se han tomado en consideración. El plan fiscal requiere un recorte en los beneficios a los pensionados de 10%, en promedio. Estos recortes se basan en la siguiente fórmula: (1) se determina la cantidad mensual promedio de la pensión sumando la cantidad mensual de la pensión regular y de la pensión por ley especial, la aportación para el plan medico, y una doceava parte de los bonos de Navidad y de medicinas; (2) se reducen estos beneficios mensuales por 25%; y (3) a esa cantidad se le añaden $150 (o $250 si no recibe Seguro Social) para reducir el impacto que sufrirían aquellos con los beneficios más bajos. (Nota al calce 159, página 112).

Si le aplicamos esta fórmula a un pensionado que recibe la pensión “promedio” de $1,100 mensuales del Sistema de Retiro y el beneficio “promedio” en Puerto Rico de $859 mensuales del Seguro Social, su ingreso total se reduciría de $1,959 mensuales a $1,469 (reducción de 25%) más $150, lo que suma una pensión mensual ajustada de $1,619. Una reducción mensual de $339, o 17.3%. Enfrentado con esta situación, el pensionado “promedio” tendría que buscarse un trabajo a tiempo parcial, de estar en condiciones para trabajar, o recortar sus gastos personales probablemente en su mayoría medicinas o alimentos; o pedirle ayuda a sus familiares, que podrían ayudarlo en la medida en que tengan los recursos. De todos modos, la vida del “pensionado promedio” se ha precarizado debido a la reducción en su pensión. Los efectos sociales son previsibles: la agudización de enfermedades crónicas al recortar el gasto en medicinas, un aumento en la tasa de pobreza y la malnutrición en la población de mayor edad, un incremento en las personas que posponen el retiro y en el número de personas que literalmente se mueren trabajando, un aumento en el abandono de personas de edad avanzada, y una reducción eventual en la expectativa de vida.

SALUD
Es en el área de salud donde tal vez mas se están subestimado los costos sociales del Plan Fiscal. El Plan Fiscal proyecta ahorros de $840 millones anuales en el 2023 en el costo del plan de salud del gobierno mayormente a través de la implementación de un modelo nuevo de competencia entre las aseguradoras, la utilización de medicamentos genéricos y recortes de beneficios considerados “premium” tales como servicios dentales, oftálmicos y diseño de próstesis, entre otros. Dejando a un lado el hecho que los economistas han determinado que la competencia en los servicios médicos no ha funcionado ni para reducir costos ni para aumentar el acceso, el impacto de estos recortes afectará adversamente la salud de los más vulnerables de nuestra sociedad, los niños, los envejecientes, los desempleados, y los que padecen de enfermedades crónicas. Las consecuencias más probables son un aumento en la migración a Estados Unidos, especialmente entre aquellos que cualifican para Medicaid, Medicare o ambos programas; hacinamiento en los hospitales; y un aumento en muertes prematuras.

ÚLTIMOS COMENTARIOS…..
Los seis miembros de la Junta que aprobaron el Plan creen, a pesar de toda la evidencia al contrario, que Puerto Rico se convertirá en un paraíso neoliberal. Eso es poco probable. Más factible es que acabemos con una distopia infernal: con más polarización social, desempleo, pobreza extrema, criminalidad, maltrato de menores, violencia de genero, abuso de sustancias controladas y suicidios; y menos escolaridad, expectativa de vida y movilidad social.

Probablemente veamos sectores geográficos en ruinas, con escuelas y edificios abandonados convertidos en hospitalillos, puntos de droga y focos de prostitución, así como en hogares improvisados para deambulantes y envejecientes sin vivienda. Dentro de una década podríamos convertirnos en una desolada tierra baldía post-industrial, donde las actividades de mayor crecimiento serán el narcotráfico, la corrupción pública y la compraventa de influencias. Una isla, parafraseando a Rubén Blades, habitada mayormente por fantasmas y muertos en vida, que por alguna extraña razón rehúsan ir a otro lugar.

Por: Sergio M. Marxuach
El autor es director de Política Pública del Centro para una Nueva Economía.
Esta es una versión extendida de la columna publicada originalmente en El Nuevo Día el 28 de abril de 2018.

 

AnchorOn April 19, six members of the Fiscal Control Board (FCB) approved the Fiscal Plan for the government of Puerto Rico. In conceptual terms, the Plan consists of implementation of (1) a program of structural reforms; (2) a fiscal consolidation program; and (3) a reconstruction program financed by the federal government.

The Plan’s logic is the following: The spending related to the recovery from Hurricane Maria will temporarily increase economic activity; that (projected) rebound in the economy is the right time to implement a fiscal austerity plan, which will have a modest negative impact on the economy (according to the FCB); and concurrently implement a series of structural reforms that will serve as the foundation for long-term growth once the reconstruction ends and the negative impact of fiscal austerity has been assimilated by the economy. The Plan, therefore, is firmly anchored in a theory of macroeconomic adjustment that has failed in dozens of countries. The Board should be intellectually honest and admit that the document it has certified is more an ideological manifesto than a fiscal recovery plan.

The Plan, therefore, is firmly anchored in a theory of macroeconomic adjustment that has failed in dozens of countries.

The Plan has many defects. For example, it is not clear that it meets all the requirements stipulated in Section 201 (b) of PROMESA; it is based on theoretical assumptions that even the International Monetary Fund has found to be erroneous; the projections of the economic impact of the proposed reforms are the product of a secret economic model (footnote 3, page 10); the Plan seems to underestimate the negative impact of the fiscal reform and overestimate the positive impact of the structural reforms; it is internally incoherent, since the projections of primary surpluses are inconsistent with the Board’s debt sustainability analysis and suggest that Puerto Rico can sustain a level of indebtedness in excess of an average state of the union; and it assumes that the economy of Puerto Rico is going to continue to grow even with a permanent reduction in federal funds for Medicaid, the gradual reduction of funds for reconstruction, and a marked reduction in population, while at the same time it is generating a primary surplus of approximately two percent of the GNP. (Brad Setser, “The Oversight Board’s Latest Fiscal Plan for Puerto Rico is Still Too Optimistic”)

It all sounds overly optimistic. It probably is, and many economists and academics have already started to point out the Fiscal Plan’s shortcomings. But that is not what I want to write about today. Even if we accept the FCB’s projections and the Plan is followed to the letter, there are social costs associated with the Plan that are not being taken into consideration.

EDUCATION 
Let’s start with the cuts to the Department of Education and the University of Puerto Rico. For more than sixty years, when Robert Solow began to calculate and isolate the factors that influence economic growth, investment in education has been identified as one of the key factors. I know of no country with an advanced economy that has managed to grow in any significant way at the same time it has reduced its investment in education. The proposed cuts, to both the K-12 system and the state university, will adversely affect access to education among the poorest sectors of Puerto Rico, resulting in an increase in the dropout rate and inequality, less access to the labor market, and a permanent reduction in our economy’s potential for growth. We could also see a reduction in Puerto Rico’s educational attainment for the first time in almost a hundred years.

LABOR REFORM 
Let’s look now at labor reform. As presented in the Plan, the labor reform eliminates benefits and protections it considers “excessive” in exchange for a modest increase in the minimum wage. The Plan estimates that once the reform is implemented, the labor force participation rate will increase, incomes will rise, poverty will decrease, and the fiscal deficit will be reduced.

First, we would note that the FCB’s analysis is based on an erroneous interpretation of the labor force participation rate. (page 34) That indicator is calculated by adding the number of persons employed to the number of persons who are actively seeking employment, and then that number is divided by the economically active population, which is defined as the group of persons between 16 and 64 years of age. Therefore, it is not necessarily correct that an increase in the rate of participation means that there are more people employed. The participation rate can also improve if the number of persons unemployed and actively seeking employment increases, which has no impact whatsoever on income and poverty levels.

Second, it is not correct to assume that a modestly higher salary compensates for the loss of other benefits and labor-rights protections. Every labor law or regulation protects employees from a specific risk (unjustified dismissal, dangerous working conditions, etc.) that are not necessarily compensated for in a linear way with a small increase in the minimum wage.

In the short and medium term, the most probable effect of this labor reform will be an increase in the informal economy because jobs in the formal economy become relatively less attractive and we can expect workers already earning the minimum wage or those with weak ties to the formal labor market to prefer to be paid “off-the-books.” And the projected increase in government revenues due to the impact of this reform will be nothing more than an exercise in magical thinking.

NUTRITIONAL ASSISTANCE PROGRAM (PAN) 
Another reform that has not been sufficiently thought out is to impose the requirement on certain persons between 18 and 59 years of age who benefit from the Nutritional Assistance Program (PAN) to work a minimum of 80 hours a month or take part in training activities or volunteer services. This is a classist, prejudiced policy that assumes that poor people are poor because they want to be, because they’re lazy, or because they suffer from some moral defect. This view of the world does not take into account the systemic impediments that limit access to the labor market, such as a poor educational system, the lack of a reliable system of public transportation, the limited offering of satisfactory childcare services, discrimination, racism, sexism, and social inequality.

Given that these individuals will have to work in order not to lose their benefits, many of the jobs that will be immediately available to this group will be jobs with low salaries, few or no fringe benefits, and irregular hours. Let’s take the case of a single mother with two children in public school. To avoid losing her PAN benefits, she gets a job in a megastore. In theory, she could work up to 40 hours a week. But actually, her supervisor can assign her 25 hours one week, 18 the next, and 10 hours the next. This person, then, could wind up losing her benefits despite the fact that she’s working.

Now let’s look at the example of a full-time university student who has to quit his studies to take care of his father, who is gravely ill. The young man applies for PAN benefits in order to nourish himself adequately while he’s serving as his father’s caretaker. But the ADSEF official informs him that he has to meet the requirement of 80 hours of work a month. What is this young man supposed to do? Leave his father alone for 80 hours a month while he complies with the program’s requirements? What if he leaves his father alone and the old man has an accident at home and the paramedic who comes to take care of him reports the young man for senior abuse?
Being poor is complicated. And hard to understand for a person who’s never been poor.

PENSION SYSTEM 
The reform of the pension system is another area in which social costs have not been taken into account. The fiscal plan requires a cut of ten percent, on average, to retirees’ benefits. These cuts are based on the following formula: (1) the average monthly amount of the pension is determined by taking the sum of the monthly amount of the regular pension and the pension from “special laws,” the contribution to the medical plan, and one-twelfth of the Christmas and medicine bonuses; (2) those monthly benefits are reduced by 25%; and (3) and $150 is added to that amount (or $250 if the retiree does not receive Social Security) to reduce the impact on those with the lowest benefits. (Footnote 159, page 112)

If we apply this formula to a retiree who receives the “average” pension of $1,100 a month from the Employees Retirement System and the “average” monthly Social Security benefit in Puerto Rico of $859, the pensioner’s total income would be reduced from $1,959 per month to $1,468 (a reduction of 25%) plus $150, which adds up to an adjusted monthly pension payment of $1,819—a monthly reduction of $339, or 17.3%. Confronted with this situation, the “average” retiree would have to find a part-time job, if he or she is able to work, or cut his or her personal expenses, probably mostly medicines or food, or ask for help from his or her family members, who could help to the extent they themselves are able. At any rate, the life of the “average retiree” has been precarized due to the reduction in his or her pension. The social effects are foreseeable: chronic illnesses become acute when spending on medicines is cut, increases in the poverty rate and malnutrition among the elderly segment of the population, there is an increase in people postponing retirement and in the number of people who literally die working, an increase in the abandonment of the elderly and an eventual decline in life expectancy.

HEALTH
It is the area of health where the social costs of the Fiscal Plan are perhaps most underestimated. The Fiscal Plan projects savings of $840 million per year in 2023 in the cost of the government health plan, largely through the implementation of a new competition model among insurers, the use of generic medicines, and cuts in “premium” benefits such as dental, ophthalmological, and prosthesis-design services. Leaving aside the fact that economists have determined that competition in medical services has worked neither to reduce costs nor increase access, the impact of these cuts will adversely affect the health of the most vulnerable in our society: children, the elderly, the unemployed, and those with chronic diseases. The most probable consequences are an increase in migration to the mainland U.S., especially among those who qualify for Medicaid, Medicare, or both; overcrowding in hospitals; an increase in premature deaths and eventually a decrease in life expectancy.

LAST COMMENTS… 
The six members of the Board who approved the Plan believe, despite all evidence to the contrary, that Puerto Rico will become a neoliberal paradise. That is highly unlikely. More likely is that we wind up with a hellish dystopia: more social polarization, unemployment, extreme poverty, crime, child abuse, gender violence, abuse of controlled-substance and suicides, and lower educational levels, life expectancy, and social mobility.

We will probably see geographical areas in ruins, with closed schools and abandoned buildings turned into “shooting galleries” for drug addicts and lairs of prostitution or improvised shelters for the homeless and the elderly without resources. Within a decade we could become a post-industrial wasteland in which the highest-growth activities will be drug trafficking, public corruption, and influence peddling. An island, paraphrasing Rubén Blades, inhabited mostly by ghosts and the living dead, who for some strange reason refuse to go anywhere else.

By Sergio M. Marxuach
The author is the Policy Director for the Center for a New Economy.
This is an extended version of the column that was originally published in El Nuevo Día on April 28th, 2018

Medicaid, el ACA y Trump

Medicaid, el ACA y Trump

El 30 de julio de 1965, el Presidente Lyndon B. Johnson firmó la ley creando los programas de Medicaid y Medicare. El Presidente describió con elocuencia los objetivos de la nueva ley:

“Many men can draft many laws. But few have the piercing and humane eye, which can see beyond the words to the people that they touch. Few can see past the speeches and the political battles to the doctor over there that is tending the infirm, and to the hospital that is receiving those in anguish, or feel in their heart painful wrath at the injustice which denies the miracle of healing to the old and to the poor…There are those, alone in suffering who will now hear the sound of some approaching footsteps coming to help. There are those fearing the terrible darkness of despairing poverty–despite their long years of labor and expectation–who will now look up to see the light of hope and realization.

En sus casi 52 años de existencia Medicaid y Medicare, junto con el Children’s Health Insurance Program (“CHIP”), han aliviado el sufrimiento de millones de niños, adultos de bajos ingresos y personas de edad avanzada facilitándoles acceso a un cuidado médico digno.

En Puerto Rico, de acuerdo con datos publicados en el Commonwealth Financial Information and Operating Data Report con fecha de 18 de diciembre de 2016, aproximadamente 1,583,000 personas (46% la población) se benefician de Medicaid y CHIP a un costo de $2,867 millones. Este costo es sufragado con una asignación de $892 millones del fondo general de Puerto Rico; $1,706 millones de fondos Federales; y $348 millones de otros ingresos. Desafortunadamente, este financiamiento y el acceso a servicios de salud para casi la mitad de nuestra población se encuentran en peligro.

Para entender como llegamos aquí debemos explicar la manera discriminatoria en la que se ha tratado tradicionalmente a Puerto Rico bajo el programa de Medicaid. En términos generales, los gastos de Medicaid se financian en parte por cada estado y en parte por el gobierno Federal. La porción relativa que aporta cada jurisdicción se basa en una fórmula que le otorga gran peso a la tasa de pobreza—mientras más pobre el estado más grande es la contribución Federal.

En el caso de Puerto Rico la aportación Federal se fija en 55% del costo del programa, un porcentaje que usualmente le aplica a los estados más prósperos. Además, la ley le impone un tope muy bajo a la cantidad total de la aportación Federal para Puerto Rico. Para el año fiscal 2016 esa aportación fue de aproximadamente $340 millones.

El resultado perverso es que una de la jurisdicciones más pobres de los Estados Unidos, donde la mediana del ingreso por hogar es $18,626 y aproximadamente 46% de todas las personas y 43% de todas la familias viven bajo el nivel de pobreza federal, se le trata como uno de los estados más ricos para propósitos de Medicaid, un programa diseñado específicamente para ayudar a las personas con bajos ingresos a obtener servicios de salud de calidad.

Puerto Rico recibió un alivio temporero al aprobarse el Affordable Care Act (“ACA”) en el 2010. Primero, el ACA aumentó de manera no-recurrente los fondos de Medicaid para Puerto Rico con una asignación adicional de $5,400 millones para ser utilizada entre el 2011 y el 2019.

Segundo, el gobierno de Puerto Rico recibió otra asignación de $925 millones, que se pueden utilizar para pagar beneficios en vez de (“in lieu of”) establecer un mercado de seguros de salud (“insurance marketplace”), pero esos fondos solo se pueden utilizar después que se gaste la asignación inicial de $5,400 millones y están disponibles solamente hasta el año fiscal 2019. De acuerdo con las proyecciones más recientes, Puerto Rico agotará ambas asignaciones presupuestarias entre octubre de 2017 y marzo de 2018.

Desafortunadamente, la crisis financiera de nuestro seguro de salud público coincide con el comienzo de la administración de Donald Trump. Y Trump, como es de conocimiento general, prometió durante su campaña derogar el ACA y reemplazarlo con “algo mucho mejor” que todavía no se ha identificado.

Además, tanto el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan, como el recién confirmado Secretario de Salud de Estados Unidos, Tom Price, han expresado interés en modificar radicalmente el programa de Medicaid, de uno que beneficia a todo aquel que cualifique (un “entitlement”) a uno basado en asignaciones en bloque a los estados para que éstos tengan más “flexibilidad” para utilizar los fondos. El efecto real, sin embargo, de cambiar la estructura de Medicaid sería reducir significativamente la aportación Federal al programa y transferir riesgos a los estados (el costo alto de tratamientos nuevos, epidemias, aumento en la tasa de pobreza durante una recesión, etc.) que ahora recaen sobre el gobierno Federal.

A corto plazo, dado el nivel de disfunción política en Washington y que los Republicanos no tienen un plan detallado para reemplazar ni el ACA ni Medicaid, el riesgo principal para Puerto Rico es que no se renueve la asignación especial de fondos bajo el ACA. La Comisionada Residente ha presentado un proyecto, el H.R. 259, a tales efectos pero es poco probable que se apruebe si no forma parte de un paquete de legislación más abarcador. La manera más eficaz de lograr esto sería incluyendo el lenguaje del H.R. 259 en el proyecto que finalizaría las asignaciones presupuestarias Federales para el AF2017 que se estima se presente en el Congreso en abril.

Si no se logra renovar la asignación bajo el ACA, la cantidad de fondos asignada a Puerto Rico bajo Medicaid se reduciría a aproximadamente $400 millones bajo la fórmula que tradicionalmente le ha aplicado a Puerto Rico. En este escenario, las compañías de seguros que administran el programa se mostrarían renuentes a renovar los contratos con el gobierno de Puerto Rico para el próximo año fiscal. De hecho, aún si Puerto Rico mantuviera el nivel actual de la aportación local de aproximadamente $1,100 millones anuales, cerca de 500,000 beneficiarios perderían su cubierta, de acuerdo con un análisis del Departamento de Salud de Estados Unidos.

Para estabilizar y mantener el programa operando, el Gobierno de Puerto Rico entonces tendría que (1) reducir aún más la cantidad de beneficiarios; (2) reducir los beneficios cubiertos bajo el plan; (3) reducir los reembolsos a los doctores y hospitales; (4) aumentar los deducibles y los co-pagos que hacen los beneficiarios; (5) dedicar una fuente permanente de ingresos para financiar el programa; o (6) implementar una combinación de algunas o todas las anteriores.

Ninguna de esas opciones es buena. ¿Cómo se reduce de una manera justa la cantidad de beneficiarios cuando la mayoría son niños pobres, mujeres embarazadas con bajos ingresos, los discapacitados y personas de edad avanzada que viven en la pobreza?

Reducir beneficios es extremadamente difícil ya que la mayor parte del gasto de Medicaid es para el tratamiento de personas con condiciones crónicas, discapacitadas, o personas pobres de edad avanzada, quienes necesitan una gran cantidad de servicios médicos. ¿A quien se le va a eliminar los beneficios: al niño bajo tratamiento para leucemia; a la mujer embarazada que tiene síntomas de preeclampsia; al pensionado en quimioterapia; o a la señora con Alzheimer o Parkinson? ¿Quién decide y utilizando que criterios?

Por otro lado, las tarifas que paga Medicaid ya son muy bajas y reducirlas aún más podría resultar en que menos proveedores participen del programa. Finalmente, requerir que los beneficiarios paguen más por los servicios médicos que reciben es casi matemáticamente imposible, ya que el programa está diseñado precisamente para personas pobres con un nivel bajo de ingreso disponible.

Recaería entonces el peso del financiamiento sobre el fondo general de Puerto Rico, cuya condición es precaria y aumentar los impuestos o crear uno nuevo dada la situación actual de nuestra economía no parece ser una opción factible a corto plazo.

Dada la crueldad, el ensañamiento y el odio que la administración Trump ha mostrado hacia los más débiles, indefensos y necesitados de la sociedad—se podría decir que gobierna como el anti-LBJ—resulta imperativo señalar que esto no es un mero juego contable, o un tema que solo le interesa a burócratas y tecnócratas.

La vida de cientos, tal vez miles, de puertorriqueños está en riesgo, muertes prematuras que se pueden prevenir y cuya responsabilidad recaerá sobre los oficiales fiscales impuestos por el gobierno Federal y los representantes electos que tienen la obligación de tomar acción para evitarlas. Evitar esas muertes implica (1) a corto plazo: obtener una extensión de los fondos asignados bajo el ACA; y (2) a mediano plazo: diseñar una solución equitativa para Puerto Rico bajo cualquier ley o programa que reemplace el ACA y/o Medicaid.

Finalmente, prepárense porque este es solo el primero de muchos dilemas morales que inevitablemente enfrentaremos en estos tiempos de escasez fiscal. En situaciones como la que afrontamos, nos dice Isaiah Berlin, “la primera obligación pública es evitar los extremos del sufrimiento humano” especialmente el sufrimiento de los inocentes. Y aunque no es realista suponer que la propensión a la crueldad se puede erradicar para siempre de la naturaleza humana, nos va a tocar a cada uno de nosotros decidir si estamos del lado de aquellos cuya cruel indiferencia no hace más que añadirle a la suma total del sufrimiento humano o si estamos con aquellos que, parafraseando a Esquilo, se dedican a domesticar el salvajismo del hombre con el hombre y a hacer apacible la vida en este mundo—o por lo menos lo intentan.

Por: Sergio M. Marxuach
Director de Política Pública
Centro para una Nueva Economía


Medicaid, the ACA and Trump


Medicaid, el ACA y Trump

On July 30, 1965, President Lyndon B. Johnson signed the law that created the Medicaid and Medicare programs. The President was eloquent in his description of the objectives of the law:

“Many men can draft many laws. But few have the piercing and humane eye, which can see beyond the words to the people that they touch. Few can see past the speeches and the political battles to the doctor over there that is tending the infirm, and to the hospital that is receiving those in anguish, or feel in their heart painful wrath at the injustice which denies the miracle of healing to the old and to the poor…There are those, alone in suffering who will now hear the sound of some approaching footsteps coming to help. There are those fearing the terrible darkness of despairing poverty–despite their long years of labor and expectation–who will now look up to see the light of hope and realization. There just can be no satisfaction, nor any act of leadership, that gives greater satisfaction than this.”

In their almost 52 years of existence, Medicaid and Medicare, jointly with the Children’s Health Insurance Program (“CHIP”), have alleviated the suffering of millions of children, low-income adults and elderly people by enabling them to access dignified health care.

In Puerto Rico, according to data published by the government in the December 18, 2016 Commonwealth Financial Information and Operating Data Report, approximately 1,583,000 people (46% of the population) benefit from Medicaid and CHIP at a cost of $2.86 billion. This expense has been funded with an $892 million appropriation from Puerto Rico’s general fund; $1.7 billion from the Federal government; and $348 million from other income sources. Unfortunately, these financing sources and the access to health services they provide to almost half of the island’s population are currently at risk.

In order to understand how we reached this point, we should start by explaining the discriminatory manner in which Puerto Rico has been treated under Medicaid. In general, Medicaid is financed partly by each state and partly by the Federal government and the relative shares are determined by a formula that gives significant weight to poverty rates—the poorer the state the larger the Federal share.

In Puerto Rico the Federal share is set at 55% of the cost of the program, a percentage that is usually applied to the wealthiest states. Furthermore, the law sets a very low cap on the total amount of the Federal contribution to Puerto Rico. For fiscal year 2016, that contribution was approximately $340 million

The perverse result is that one of the poorest jurisdictions in the United States, where the median household is $18,626 and approximately 46% of all persons and 43% of all families live under the Federal poverty threshold, is treated as one of the wealthiest states for purposes of Medicaid, a program specifically designed to help people with low income obtain access to quality health services.

Puerto Rico received some temporary relief when the Affordable Care Act (“ACA”) was enacted in 2010. First, the ACA increased significantly non-recurrent Medicaid funds for Puerto Rico with an additional allocation of $5.4 billion to be spent between 2011 and 2019.

Second, the government of Puerto Rico received another allocation of $925 million that could be spent on benefits in lieu of being utilized to create a health care insurance exchange. However, those funds can only be used after the initial $5.4 billion have been spent and they are available only until 2019. According to recent budget forecasts, both allocations will have been fully spent between October 2017 and March 2018.

Unfortunately, the financial crisis of our public health insurance program coincides with the beginning of the Trump administration. And Trump, as is well known, promised during his campaign to eliminate the ACA and substitute it with “something much better” that has yet to be defined.

In addition, both the Speaker of the House of Representatives, Paul Ryan, and the newly confirmed Secretary of Health of the United States, Tom Price, have expressed their interest in radically modifying the Medicaid program, from one that benefits anyone who qualifies (an “entitlement”) to one based on a block grant to the states so that they can have more “flexibility” in using the funds. The real effect of changing Medicaid’s structure, however, will be to significantly decrease the Federal contribution for the financing of the program and to transfer to the states risks that are currently borne by the Federal government (the high cost of new treatments, epidemics, increase in poverty levels due to recessions, etc.).

In the short run, given the level of political dysfunction in Washington and the fact that Republicans do not have a detailed plan to substitute either the ACA or Medicaid, the principal risk for Puerto Rico is that the special ACA funding allocation is not renewed. The Resident Commissioner has presented a bill to address the issue, H.R. 259, but it is highly unlikely that it will be enacted unless it becomes part of a broader legislative vehicle. The most effective way to achieve this objective would be to insert the language of H.R. 259 in the bill to finalize FY2017 appropriations, which could be introduced in the House sometime in April.

If the ACA allocation is not renewed, the amount of funds assigned to Puerto Rico under Medicaid would decrease to approximately $400 million under the standard formula traditionally applied to Puerto Rico. Under this scenario, the insurance companies that administer the program in Puerto Rico would be reluctant to renew their contracts with the Government of Puerto Rico for the next fiscal year. In fact, even if Puerto Rico maintains its healthcare expenditures at the current level of $1.1 billion, approximately 500,000 beneficiaries would lose their coverage, according to an analysis made by the United States Department of Health and Human Services.

To stabilize and keep the program in operation, the Government of Puerto Rico would have to (1) reduce even more the number of beneficiaries; (2) reduce the benefits covered by the plan; (3) reduce reimbursements to doctors and hospitals; (4) increase deductibles and the co-payments made by beneficiaries; (5) identify a permanent income source to finance the program; or (6) implement a combination of some or all of the above.

None of these options is good. Can you fairly reduce the number of beneficiaries, when the majority are poor children, low-income pregnant women, the disabled and elderly people living in poverty?

It is also extremely difficult to reduce benefits because most of Medicaid’s expenditures are for the treatment of patients with chronic conditions, people with disabilities or low-income elderly people. To whom do you reduce benefits: to the child under treatment for leukemia; the pregnant woman with symptoms of preeclampsia; the pensioner on chemotherapy; or the elderly woman with Alzheimer or Parkinson? Who decides and using which criteria?

On the other hand, the rates paid by Medicaid to health providers already are below those paid by health insurance companies; reducing them even more could result in less providers participating in the program. Finally, requiring the beneficiaries to pay more for the health services they receive is virtually impossible, given that the program is precisely designed for poor people with low disposable income.

The brunt of the financing would then fall on Puerto Rico’s general fund, whose condition is precarious and increasing taxes or creating a new one are not viable short-term options given the current situation of our economy.

Given the cruelty, spite and hate the Trump administration has shown towards the weak, the defenseless and the needy—it could be said that he is governing as the anti-LBJ—it is imperative to state that this is not a mere accounting game or a topic that is only of interest to bureaucrats or technocrats.

The lives of hundreds, maybe thousands of Puerto Ricans is at risk, premature deaths that could be prevented and whose responsibility will fall on the fiscal officers appointed by the Federal government and the elected representatives who have the obligation to act in order to avoid them. Avoiding those deaths implies (1) in the short run: obtaining an extension of the funds assigned under the ACA; and (2) in the medium term: designing an equitable solution for Puerto Rico under any law or program that substitutes either ACA or Medicaid.

Finally, this only the first of many moral dilemmas we will unavoidably face during these trying fiscal times. According to Isaiah Berlin, in situations like this the “first public obligation is to avoid extremes of human suffering”, especially the suffering of innocent ones. While it would be unrealistic to assume that the propensity to cruelty can ever be entirely uprooted from human nature, each one us will have to decide if we are on the side of those whose cruel indifference only adds to the total sum of human suffering, or if, one the other hand, we are on the side of those who, paraphrasing Aeschylus, dedicate themselves to tame the savageness of man and make gentle the life of this world—or at the very least try.

By: Sergio M. Marxuach
Policy Director
Center for a New Economy

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