Medicaid, el ACA y Trump

Medicaid, el ACA y Trump

El 30 de julio de 1965, el Presidente Lyndon B. Johnson firmó la ley creando los programas de Medicaid y Medicare. El Presidente describió con elocuencia los objetivos de la nueva ley:

“Many men can draft many laws. But few have the piercing and humane eye, which can see beyond the words to the people that they touch. Few can see past the speeches and the political battles to the doctor over there that is tending the infirm, and to the hospital that is receiving those in anguish, or feel in their heart painful wrath at the injustice which denies the miracle of healing to the old and to the poor…There are those, alone in suffering who will now hear the sound of some approaching footsteps coming to help. There are those fearing the terrible darkness of despairing poverty–despite their long years of labor and expectation–who will now look up to see the light of hope and realization.

En sus casi 52 años de existencia Medicaid y Medicare, junto con el Children’s Health Insurance Program (“CHIP”), han aliviado el sufrimiento de millones de niños, adultos de bajos ingresos y personas de edad avanzada facilitándoles acceso a un cuidado médico digno.

En Puerto Rico, de acuerdo con datos publicados en el Commonwealth Financial Information and Operating Data Report con fecha de 18 de diciembre de 2016, aproximadamente 1,583,000 personas (46% la población) se benefician de Medicaid y CHIP a un costo de $2,867 millones. Este costo es sufragado con una asignación de $892 millones del fondo general de Puerto Rico; $1,706 millones de fondos Federales; y $348 millones de otros ingresos. Desafortunadamente, este financiamiento y el acceso a servicios de salud para casi la mitad de nuestra población se encuentran en peligro.

Para entender como llegamos aquí debemos explicar la manera discriminatoria en la que se ha tratado tradicionalmente a Puerto Rico bajo el programa de Medicaid. En términos generales, los gastos de Medicaid se financian en parte por cada estado y en parte por el gobierno Federal. La porción relativa que aporta cada jurisdicción se basa en una fórmula que le otorga gran peso a la tasa de pobreza—mientras más pobre el estado más grande es la contribución Federal.

En el caso de Puerto Rico la aportación Federal se fija en 55% del costo del programa, un porcentaje que usualmente le aplica a los estados más prósperos. Además, la ley le impone un tope muy bajo a la cantidad total de la aportación Federal para Puerto Rico. Para el año fiscal 2016 esa aportación fue de aproximadamente $340 millones.

El resultado perverso es que una de la jurisdicciones más pobres de los Estados Unidos, donde la mediana del ingreso por hogar es $18,626 y aproximadamente 46% de todas las personas y 43% de todas la familias viven bajo el nivel de pobreza federal, se le trata como uno de los estados más ricos para propósitos de Medicaid, un programa diseñado específicamente para ayudar a las personas con bajos ingresos a obtener servicios de salud de calidad.

Puerto Rico recibió un alivio temporero al aprobarse el Affordable Care Act (“ACA”) en el 2010. Primero, el ACA aumentó de manera no-recurrente los fondos de Medicaid para Puerto Rico con una asignación adicional de $5,400 millones para ser utilizada entre el 2011 y el 2019.

Segundo, el gobierno de Puerto Rico recibió otra asignación de $925 millones, que se pueden utilizar para pagar beneficios en vez de (“in lieu of”) establecer un mercado de seguros de salud (“insurance marketplace”), pero esos fondos solo se pueden utilizar después que se gaste la asignación inicial de $5,400 millones y están disponibles solamente hasta el año fiscal 2019. De acuerdo con las proyecciones más recientes, Puerto Rico agotará ambas asignaciones presupuestarias entre octubre de 2017 y marzo de 2018.

Desafortunadamente, la crisis financiera de nuestro seguro de salud público coincide con el comienzo de la administración de Donald Trump. Y Trump, como es de conocimiento general, prometió durante su campaña derogar el ACA y reemplazarlo con “algo mucho mejor” que todavía no se ha identificado.

Además, tanto el presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan, como el recién confirmado Secretario de Salud de Estados Unidos, Tom Price, han expresado interés en modificar radicalmente el programa de Medicaid, de uno que beneficia a todo aquel que cualifique (un “entitlement”) a uno basado en asignaciones en bloque a los estados para que éstos tengan más “flexibilidad” para utilizar los fondos. El efecto real, sin embargo, de cambiar la estructura de Medicaid sería reducir significativamente la aportación Federal al programa y transferir riesgos a los estados (el costo alto de tratamientos nuevos, epidemias, aumento en la tasa de pobreza durante una recesión, etc.) que ahora recaen sobre el gobierno Federal.

A corto plazo, dado el nivel de disfunción política en Washington y que los Republicanos no tienen un plan detallado para reemplazar ni el ACA ni Medicaid, el riesgo principal para Puerto Rico es que no se renueve la asignación especial de fondos bajo el ACA. La Comisionada Residente ha presentado un proyecto, el H.R. 259, a tales efectos pero es poco probable que se apruebe si no forma parte de un paquete de legislación más abarcador. La manera más eficaz de lograr esto sería incluyendo el lenguaje del H.R. 259 en el proyecto que finalizaría las asignaciones presupuestarias Federales para el AF2017 que se estima se presente en el Congreso en abril.

Si no se logra renovar la asignación bajo el ACA, la cantidad de fondos asignada a Puerto Rico bajo Medicaid se reduciría a aproximadamente $400 millones bajo la fórmula que tradicionalmente le ha aplicado a Puerto Rico. En este escenario, las compañías de seguros que administran el programa se mostrarían renuentes a renovar los contratos con el gobierno de Puerto Rico para el próximo año fiscal. De hecho, aún si Puerto Rico mantuviera el nivel actual de la aportación local de aproximadamente $1,100 millones anuales, cerca de 500,000 beneficiarios perderían su cubierta, de acuerdo con un análisis del Departamento de Salud de Estados Unidos.

Para estabilizar y mantener el programa operando, el Gobierno de Puerto Rico entonces tendría que (1) reducir aún más la cantidad de beneficiarios; (2) reducir los beneficios cubiertos bajo el plan; (3) reducir los reembolsos a los doctores y hospitales; (4) aumentar los deducibles y los co-pagos que hacen los beneficiarios; (5) dedicar una fuente permanente de ingresos para financiar el programa; o (6) implementar una combinación de algunas o todas las anteriores.

Ninguna de esas opciones es buena. ¿Cómo se reduce de una manera justa la cantidad de beneficiarios cuando la mayoría son niños pobres, mujeres embarazadas con bajos ingresos, los discapacitados y personas de edad avanzada que viven en la pobreza?

Reducir beneficios es extremadamente difícil ya que la mayor parte del gasto de Medicaid es para el tratamiento de personas con condiciones crónicas, discapacitadas, o personas pobres de edad avanzada, quienes necesitan una gran cantidad de servicios médicos. ¿A quien se le va a eliminar los beneficios: al niño bajo tratamiento para leucemia; a la mujer embarazada que tiene síntomas de preeclampsia; al pensionado en quimioterapia; o a la señora con Alzheimer o Parkinson? ¿Quién decide y utilizando que criterios?

Por otro lado, las tarifas que paga Medicaid ya son muy bajas y reducirlas aún más podría resultar en que menos proveedores participen del programa. Finalmente, requerir que los beneficiarios paguen más por los servicios médicos que reciben es casi matemáticamente imposible, ya que el programa está diseñado precisamente para personas pobres con un nivel bajo de ingreso disponible.

Recaería entonces el peso del financiamiento sobre el fondo general de Puerto Rico, cuya condición es precaria y aumentar los impuestos o crear uno nuevo dada la situación actual de nuestra economía no parece ser una opción factible a corto plazo.

Dada la crueldad, el ensañamiento y el odio que la administración Trump ha mostrado hacia los más débiles, indefensos y necesitados de la sociedad—se podría decir que gobierna como el anti-LBJ—resulta imperativo señalar que esto no es un mero juego contable, o un tema que solo le interesa a burócratas y tecnócratas.

La vida de cientos, tal vez miles, de puertorriqueños está en riesgo, muertes prematuras que se pueden prevenir y cuya responsabilidad recaerá sobre los oficiales fiscales impuestos por el gobierno Federal y los representantes electos que tienen la obligación de tomar acción para evitarlas. Evitar esas muertes implica (1) a corto plazo: obtener una extensión de los fondos asignados bajo el ACA; y (2) a mediano plazo: diseñar una solución equitativa para Puerto Rico bajo cualquier ley o programa que reemplace el ACA y/o Medicaid.

Finalmente, prepárense porque este es solo el primero de muchos dilemas morales que inevitablemente enfrentaremos en estos tiempos de escasez fiscal. En situaciones como la que afrontamos, nos dice Isaiah Berlin, “la primera obligación pública es evitar los extremos del sufrimiento humano” especialmente el sufrimiento de los inocentes. Y aunque no es realista suponer que la propensión a la crueldad se puede erradicar para siempre de la naturaleza humana, nos va a tocar a cada uno de nosotros decidir si estamos del lado de aquellos cuya cruel indiferencia no hace más que añadirle a la suma total del sufrimiento humano o si estamos con aquellos que, parafraseando a Esquilo, se dedican a domesticar el salvajismo del hombre con el hombre y a hacer apacible la vida en este mundo—o por lo menos lo intentan.

Por: Sergio M. Marxuach
Director de Política Pública
Centro para una Nueva Economía


Medicaid, the ACA and Trump


Medicaid, el ACA y Trump

On July 30, 1965, President Lyndon B. Johnson signed the law that created the Medicaid and Medicare programs. The President was eloquent in his description of the objectives of the law:

“Many men can draft many laws. But few have the piercing and humane eye, which can see beyond the words to the people that they touch. Few can see past the speeches and the political battles to the doctor over there that is tending the infirm, and to the hospital that is receiving those in anguish, or feel in their heart painful wrath at the injustice which denies the miracle of healing to the old and to the poor…There are those, alone in suffering who will now hear the sound of some approaching footsteps coming to help. There are those fearing the terrible darkness of despairing poverty–despite their long years of labor and expectation–who will now look up to see the light of hope and realization. There just can be no satisfaction, nor any act of leadership, that gives greater satisfaction than this.”

In their almost 52 years of existence, Medicaid and Medicare, jointly with the Children’s Health Insurance Program (“CHIP”), have alleviated the suffering of millions of children, low-income adults and elderly people by enabling them to access dignified health care.

In Puerto Rico, according to data published by the government in the December 18, 2016 Commonwealth Financial Information and Operating Data Report, approximately 1,583,000 people (46% of the population) benefit from Medicaid and CHIP at a cost of $2.86 billion. This expense has been funded with an $892 million appropriation from Puerto Rico’s general fund; $1.7 billion from the Federal government; and $348 million from other income sources. Unfortunately, these financing sources and the access to health services they provide to almost half of the island’s population are currently at risk.

In order to understand how we reached this point, we should start by explaining the discriminatory manner in which Puerto Rico has been treated under Medicaid. In general, Medicaid is financed partly by each state and partly by the Federal government and the relative shares are determined by a formula that gives significant weight to poverty rates—the poorer the state the larger the Federal share.

In Puerto Rico the Federal share is set at 55% of the cost of the program, a percentage that is usually applied to the wealthiest states. Furthermore, the law sets a very low cap on the total amount of the Federal contribution to Puerto Rico. For fiscal year 2016, that contribution was approximately $340 million

The perverse result is that one of the poorest jurisdictions in the United States, where the median household is $18,626 and approximately 46% of all persons and 43% of all families live under the Federal poverty threshold, is treated as one of the wealthiest states for purposes of Medicaid, a program specifically designed to help people with low income obtain access to quality health services.

Puerto Rico received some temporary relief when the Affordable Care Act (“ACA”) was enacted in 2010. First, the ACA increased significantly non-recurrent Medicaid funds for Puerto Rico with an additional allocation of $5.4 billion to be spent between 2011 and 2019.

Second, the government of Puerto Rico received another allocation of $925 million that could be spent on benefits in lieu of being utilized to create a health care insurance exchange. However, those funds can only be used after the initial $5.4 billion have been spent and they are available only until 2019. According to recent budget forecasts, both allocations will have been fully spent between October 2017 and March 2018.

Unfortunately, the financial crisis of our public health insurance program coincides with the beginning of the Trump administration. And Trump, as is well known, promised during his campaign to eliminate the ACA and substitute it with “something much better” that has yet to be defined.

In addition, both the Speaker of the House of Representatives, Paul Ryan, and the newly confirmed Secretary of Health of the United States, Tom Price, have expressed their interest in radically modifying the Medicaid program, from one that benefits anyone who qualifies (an “entitlement”) to one based on a block grant to the states so that they can have more “flexibility” in using the funds. The real effect of changing Medicaid’s structure, however, will be to significantly decrease the Federal contribution for the financing of the program and to transfer to the states risks that are currently borne by the Federal government (the high cost of new treatments, epidemics, increase in poverty levels due to recessions, etc.).

In the short run, given the level of political dysfunction in Washington and the fact that Republicans do not have a detailed plan to substitute either the ACA or Medicaid, the principal risk for Puerto Rico is that the special ACA funding allocation is not renewed. The Resident Commissioner has presented a bill to address the issue, H.R. 259, but it is highly unlikely that it will be enacted unless it becomes part of a broader legislative vehicle. The most effective way to achieve this objective would be to insert the language of H.R. 259 in the bill to finalize FY2017 appropriations, which could be introduced in the House sometime in April.

If the ACA allocation is not renewed, the amount of funds assigned to Puerto Rico under Medicaid would decrease to approximately $400 million under the standard formula traditionally applied to Puerto Rico. Under this scenario, the insurance companies that administer the program in Puerto Rico would be reluctant to renew their contracts with the Government of Puerto Rico for the next fiscal year. In fact, even if Puerto Rico maintains its healthcare expenditures at the current level of $1.1 billion, approximately 500,000 beneficiaries would lose their coverage, according to an analysis made by the United States Department of Health and Human Services.

To stabilize and keep the program in operation, the Government of Puerto Rico would have to (1) reduce even more the number of beneficiaries; (2) reduce the benefits covered by the plan; (3) reduce reimbursements to doctors and hospitals; (4) increase deductibles and the co-payments made by beneficiaries; (5) identify a permanent income source to finance the program; or (6) implement a combination of some or all of the above.

None of these options is good. Can you fairly reduce the number of beneficiaries, when the majority are poor children, low-income pregnant women, the disabled and elderly people living in poverty?

It is also extremely difficult to reduce benefits because most of Medicaid’s expenditures are for the treatment of patients with chronic conditions, people with disabilities or low-income elderly people. To whom do you reduce benefits: to the child under treatment for leukemia; the pregnant woman with symptoms of preeclampsia; the pensioner on chemotherapy; or the elderly woman with Alzheimer or Parkinson? Who decides and using which criteria?

On the other hand, the rates paid by Medicaid to health providers already are below those paid by health insurance companies; reducing them even more could result in less providers participating in the program. Finally, requiring the beneficiaries to pay more for the health services they receive is virtually impossible, given that the program is precisely designed for poor people with low disposable income.

The brunt of the financing would then fall on Puerto Rico’s general fund, whose condition is precarious and increasing taxes or creating a new one are not viable short-term options given the current situation of our economy.

Given the cruelty, spite and hate the Trump administration has shown towards the weak, the defenseless and the needy—it could be said that he is governing as the anti-LBJ—it is imperative to state that this is not a mere accounting game or a topic that is only of interest to bureaucrats or technocrats.

The lives of hundreds, maybe thousands of Puerto Ricans is at risk, premature deaths that could be prevented and whose responsibility will fall on the fiscal officers appointed by the Federal government and the elected representatives who have the obligation to act in order to avoid them. Avoiding those deaths implies (1) in the short run: obtaining an extension of the funds assigned under the ACA; and (2) in the medium term: designing an equitable solution for Puerto Rico under any law or program that substitutes either ACA or Medicaid.

Finally, this only the first of many moral dilemmas we will unavoidably face during these trying fiscal times. According to Isaiah Berlin, in situations like this the “first public obligation is to avoid extremes of human suffering”, especially the suffering of innocent ones. While it would be unrealistic to assume that the propensity to cruelty can ever be entirely uprooted from human nature, each one us will have to decide if we are on the side of those whose cruel indifference only adds to the total sum of human suffering, or if, one the other hand, we are on the side of those who, paraphrasing Aeschylus, dedicate themselves to tame the savageness of man and make gentle the life of this world—or at the very least try.

By: Sergio M. Marxuach
Policy Director
Center for a New Economy

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