Publicado el 5 de marzo de 2023 / Read in English

Jennifer Wolff, Ph.D.

La emigración de médicos de Puerto Rico ha levantado alarmas en algunos sectores que la vinculan a los problemas que enfrentan muchos pacientes con el sistema de salud: especialidades médicas desiertas, meses de espera para citas, días perdidos en los consultorios, e incertidumbre sobre la capacidad del sistema para atender adecuadamente las condiciones de salud cada vez más complejas de la población.

Según oficiales del Departamento de Salud, más de 8,000 médicos han dejado de ejercer la medicina en Puerto Rico en los pasados trece años. Si tomamos por buenos estos números, la isla habría perdido el 46% de sus facultativos médicos en poco más de una década. No sabemos qué proporción de esta pérdida responde a la emigración, las defunciones o las jubilaciones, pero en 2017 el Departamento de Desarrollo Económico y Comercio (DDEC) aprobó la Ley de Incentivos para la Retención y Retorno de Profesionales Médicos (Ley 14) para atajar, mediante una tasa de contribución sobre ingresos reducida del 4%, lo que considera es un éxodo migratorio “acelerado y preocupante”.  Para 2018, 1953 médicos especialistas se habían acogido al incentivo, cuyo costo al erario en 2021 fue de $ 237.5 millones, según un análisis realizado por Espacios Abiertos.

Este incentivo fiscal, sin embargo, no parece haber sido suficiente para atajar la escasez de profesionales médicos en la isla. Según la Junta de Supervisión y Administración Financiera para Puerto Rico (“la Junta”), Puerto Rico tiene en este momento 72 áreas “médicamente desatendidas”, con escasez de proveedores en áreas tan diversas como medicina primaria, salud mental o medicina especializada.  Resulta interesante que la Junta contempla cinco reformas estructurales en su Plan Fiscal 2022 (capital humano y asistencia social, educación, facilidad para hacer negocios, energía, e infraestructura), pero no incluye entre estas al sector de la salud. Sus recomendaciones se concentran en realizar reformas importantes aunque puntuales al programa de Medicaid, tales como aumentar las tasas de reembolsos a los proveedores y ampliar los niveles de elegibilidad para los pacientes. El 60% de la población de Puerto Rico recibe servicios de salud a través de los programas de Medicaid, CHIP, Medicare y Veteranos.

Cabe preguntarse si más allá de reformar la administración de los programas federales relacionados con la salud, habría otras medidas que puedan o deban desarrollarse. Un sistema de salud robusto es necesario no solo para atender una población que envejece, sino que constituye uno de los pilares de cualquier estrategia económica que envuelva el fortalecimiento y la atracción de capital humano.

¿Cómo abordar la escasez de profesionales de la salud en la isla desde un punto de vista sistémico o integrado? En este Apuntes desde Madrid examino algunas tendencias globales sobre la llamada “fuga de médicos”; miraré las medidas que se han tomado en España (país desde donde escribo), contrastaré la situación con el sistema vigente en EEUU y examinaré formas alternativas de organizar los recursos del sistema de salud.

El flujo circulatorio de médicos a nivel global

Según la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés), la escasez de profesionales de la salud  es un fenómeno global, vinculado no solo a la migración de médicos, sino a los cambios demográficos en el seno de las sociedades y a los adelantos técnicos en el campo de la salud.

Alrededor del mundo, el número de doctores y enfermeras que ha emigrado fuera de su país de origen ha aumentado 60% durante los pasados años. India, China, Pakistán, Alemania, Rumania y el Reino Unido son los países de origen desde donde más médicos han emigrado para trabajar en el exterior. Australia, Suiza, Israel, Irlanda y Canadá son los países receptores con una proporción mayor de médicos nacidos fuera del país. En Estados Unidos, a donde emigra la mayor parte de los médicos de Puerto Rico, casi uno de cada tres médicos practicantes es nacido fuera de EEUU.

La migración de profesionales per se no necesariamente es negativa – puede generar, por ejemplo, flujos de remesas al país de origen y redes internacionales de intercambio de conocimiento. Pero para los países con sistemas frágiles, el éxodo de profesionales puede convertirse en problemático y provocar el cuasi colapso de sus sistemas de salud con el concomitante riesgo de pérdida de vidas en la población.

Aunque no conocemos de un censo formal sobre médicos nacidos o formados en Puerto Rico trabajando en el exterior, vale la pena examinar las tendencias globales. La mitad de los países que integran  la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD, por sus siglas en inglés) no tiene más del 10% de sus doctores nativos trabajando fuera del país. España tiene apenas el 3% de sus doctores nativos trabajando en el exterior; República Dominicana, tiene cerca de un 15%;  Mozambique, Surinam, Barbados y Jamaica, cerca del 45%; Samoa, 65% (ver el gráfico de la OECD abajo).  La OECD nota que los países del Caribe parecen estar particularmente afectados por la emigración de doctores nativos, cifra que en la región oscila entre el 50 y el 75%, esto es, entre cinco y siete veces la norma de la mitad de los países integrantes de la OECD.

La OECD utiliza dos parámetros para evaluar la migración de los médicos: aquellos nacidos en un país y aquellos educados en este. Fuente: International migration and movement of doctors to and within OECD countries, OECD Health Working Papers No. 126, p. 27.

La magnitud de este flujo circulatorio y su impacto tanto en las sociedades originarias como receptoras ha convertido la movilidad de los profesionales sanitarios en uno prioritario para entidades internacionales como el WHO y la OECD, que han comenzado a mirar el asunto a escala global. Asimismo, tras el “shock” producido por la pandemia, la Unión Europea (UE) comisionó en 2021 un estudio sobre los sistemas de planificación de la fuerza laboral sanitaria  – médicos, enfermeras y parteras – en sus países miembro. El mismo encontró que aunque tres de cada cuatro países europeos han desarrollado sistemas de planificación laboral para sus sistemas de salud, existen problemas notables a nivel de datos, modelos de planificación, escasez en ciertas especialidades, desbalances geográficos, carencias en programas capacitación y lagunas en los sistemas de retención.

En Puerto Rico, ¿no convendría mirar el problema de los médicos y el personal de la salud de forma sistémica?

La “fuga de médicos” en España, los desbalances estructurales del sistema y qué medidas se han tomado

En España el tema de la “fuga de médicos” también ha vuelto a acaparar titulares recientemente (ver por ejemplo, aquí y aquí). El sistema de salud español es considerado como uno de los mejores del mundo, pero al igual que ha ocurrido globalmente, los efectos de la pandemia lo ha dejado enormemente tensionado. En la Sanidad Pública todavía  el 42% de los pacientes accede a un médico primario el mismo día o el siguiente de solicitar una cita,  pero los tiempos de espera para los especialistas han incrementado a una media de tres meses, con discrepancias significativas entre comunidades autónomas (CCAA). En País Vasco se registra un mes de espera; en Cataluña, Aragón y Canarias, de cuatro a cinco meses.

Hay que destacar que el sistema español se basa en la cobertura universal de la población; está fundamentado en una amplia red de facilidades primarias y hospitalarias públicas; es sufragado con los impuestos que recauda el Estado y distribuye entonces a las 19 comunidades y ciudades autónomas, que entonces gestionan el sistema a nivel regional; y coexiste con un robusto y eficiente sector de aseguramiento privado, que tras la pandemia ha alcanzado un 30% de penetración entre la población.

A diferencia de Puerto Rico, el seguro privado de salud en España generalmente funciona como un complemento a la sanidad pública, esto es, como una doble cobertura para acceder servicios no cubiertos por la sanidad pública (cuidado dental o quiropráctico, por ejemplo) o agilizar el acceso a médicos especialistas. Tiende a estar circunscrito a los funcionarios gubernamentales, jueces y militares, quienes, a través del sistema de “mutualidades”, sí pueden escoger sustituir la sanidad pública por cobertura médica privada; a los empleados de grandes empresas que lo reciben como parte de su paquete de beneficios; y a la población de mayor solvencia económica que los adquiere de forma individual o familiar.

En España las aseguradoras privadas tienen sus propios centros de atención médica, servicios de urgencia y facilidades hospitalarias, pero la oferta de sus planes es menos costosa que en EEUU y PR ya que el tratamiento de las condiciones catastróficas o más complejas (cáncer, por ejemplo), aunque incluida en las pólizas privadas más abarcadoras, tiende a ser referido o trasladado al sistema público. Asimismo, los tratamientos más innovadores de última generación y la tecnología punta están disponibles en el sistema privado a costo adicional (pago por servicios), pero están disponibles de forma gratuita para los participantes del sistema público. Según el Ministerio de Sanidad, 73% del gasto sanitario español recae sobre el sistema público (unos €88 mil millones o $95 mil millones) frente a 27% del gasto privado (€32 mil millones).

Desde el pasado año, el sistema sanitario español se ha visto sacudido por huelgas, protestas y reclamos de parte de los médicos que trabajan en el sector público. Estos aseguran que el aumento en la carga asistencial  (hasta 70 pacientes por jornada), la falta de inversión en las facilidades físicas, y  la desinversión en la medicina primaria, (sobre la que recae el 80%  de los problemas de salud de la población) ha sobresaturado el sistema. De aquí ha surgido en la discusión pública española el tema del “éxodo de médicos”. La Organización Médica Colegial (OMC) reclama que cada año un número mayor de médicos solicita la homologación de títulos para practicar en otros países de la Unión Europea. Sin embargo, el número de certificados solicitados – 4,130 en 2021- representa apenas 2.1% del total de 192,484 médicos que el Ministerio de Sanidad identifica como activos en el país. De hecho, el flujo migratorio final es en realidad sustancialmente menor a este número: entre 2011 y 2020 el promedio anual de médicos emigrantes fue de 438.  Esto querría decir que las carencias en recursos humanos en el sistema no podrían adjudicarse principalmente al fenómeno migratorio de los médicos y que este es solo una pieza de un gran rompecabezas.

Sergi Jiménez-Martín, economista de la salud, catedrático de la Universidad Pompeu Fabra e investigador asociado del think tank español FEDEA, plantea que en una situación de mercado común – como España y la Unión Europea o como Puerto Rico y EEUU – es imposible frenar la emigración de profesionales sanitarios, particularmente en un contexto de problemas en la remuneración, inestabilidad laboral y pobres condiciones de trabajo en el país de origen. En España, una de las  respuestas durante la década de los 2000 fue la de facilitar la inmigración de médicos – particularmente de América Latina – posibilitando el reclutamiento directo de doctores en el exterior; relajando los requisitos para que los extranjeros pudieran entrenarse y hacer sus prácticas médicas en el país; y homologando los grados en medicina del extranjero.  Según un estudio de la Universidad Complutense de Madrid del 2015, 12.5% de todos los médicos registrados en España había nacido fuera del país.

Otras medidas han abordado los desbalances estructurales del sistema a nivel de recursos humanos, siempre de forma integral o sistémica. Desde 2007 el Ministerio de Sanidad español ha comisionado estudios para proyectar la evolución demográfica y epidemiológica de la población, cuantificar la necesidad de médicos primarios y especialistas e identificar políticas públicas que permitan atender la demanda de sanitarios. Aun cuando el flujo migratorio de médicos no parece ser grande, los estudios anticipan que, por el envejecimiento de la población, para el 2027 España enfrentará un déficit global de 9,000 médicos. A esos efectos, en los pasados quince años el Consejo de Universidades (compuesto por el Ministerio de Educación y el Consejo de Rectores Universitarios) ha aumentado las nuevas plazas universitarias disponibles para cursar estudios en medicina (un incremento de 44% entre 2007 y 2022); ha aumentado las plazas de formación MIR (el equivalente de nuestras prácticas médicas en hospitales); y ha ampliado la cantidad de médicos formados en otros países que son aceptados para prácticas médicas. El estudio de 2022 enfatiza que, tras el “shock” de la pandemia, es preciso tomar medidas adicionales: mejorar la remuneración económica, asegurar la estabilidad laboral mediante contrataciones fijas y dotar de mayores incentivos las plazas en las zonas rurales o desatendidas.

Álvaro Hidalgo, economista de la salud y director de la Cátedra de Medicina Basada en Eficiencia de HM Hospitales, una de las principales redes hospitalarias privadas de España, enfatiza los aspectos no económicos para lograr la fidelización de los médicos con el sistema: posibilidad de formarse en la especialidad de su elección (i.e., la solidez y diversidad del programa de prácticas médicas), trabajar con tecnología punta, acceder a programas de capacitación, y participar en investigaciones y ensayos clínicos que brinden experiencia y prestigio a largo plazo.

¿Y las tarifas de los planes privados?

En España, el 30% de los médicos trabaja con el sistema privado. Las tarifas que pagan las aseguradoras – uno de los elementos  de mayor contención en Puerto Rico – son parecidas a las que se pagan en la isla: €18 por una consulta de cardiología (unos $19), €21 por una de traumatología, €27 por una de ginecología (ver la plataforma Baremos Médicos para más ejemplos).

Tarifario de aseguradora privada, 2022, España. Fuente: https://baremosmedicos.com/knowledge-base/cardiologia-salus-2022

¿Por qué entonces no hace crisis el sistema privado en España? Porque muchos médicos combinan plazas en el sistema público con contratos en facilidades privadas: esto es, el ingreso de pacientes privados representa un complemento a su ingreso regular. Y porque la estructura en la que funciona el médico en España es distinta a la de Puerto Rico o EEUU: muchos atienden pacientes en los centros de atención médica de las propias aseguradoras, lo que implica que no tienen la estructura de costes de una oficina médica.

En contraste, la forma en la que están organizados los servicios médicos en EEUU y Puerto Rico le impone una alta estructura de costos al médico. Según un estudio del Colegio de Médicos y Cirujanos de Puerto Rico de 2012:

• 49% de los médicos encuestados pagaba sobre $100,000 anualmente en salarios de empleados
• la renta de alquiler media del espacio de la oficina era de unos $51,600 anuales y la hipoteca de más de $90,000
• la media de la inversión en compra, reparación y mantenimiento de los equipos era de $135,000 anuales
• la mayor parte pagaba entre $100,000 y $300,000 anuales en seguros de impericia

A esto habría que sumarle los $150,000 – $250,000 en deuda estudiantil con los que en promedio comienzan sus carreras los estudiantes de medicina en Puerto Rico y EEUU. El costo en EEUU de los estudios de medicina puede oscilar entre los $159,000 (en una universidad pública para residentes del estado) y los $256,000 (en una universidad privada para no-residentes del estado). En España, en contraste, el costo total de seis años de estudios médicos puede oscilar entre los $7,000 y $10,000 en una universidad pública (mejor valoradas que las privadas) y entre los $54,000 y los $130,000 en una universidad privada. Al igual que la salud, la educación se considera puntal del estado benefactor europeo.

La organización del sistema de salud estadounidense vs. sus contrapartes

Tanto Jiménez como Hidalgo plantean que el sistema de salud estadounidense (en torno al cual está modelado el de Puerto Rico) – es sumamente costoso en comparación con el español y los del resto del mundo. Las razones, dicen, son diversas: el laissez faire en los precios de los fármacos y de la maquinaria médica (en España están regulados); la descentralización de proveedores médicos y hospitalarios (que duplica las estructuras administrativas y obliga a amortizar individualmente costosa empleomanía y equipo médico); y la alta remuneración que devengan los médicos. En EEUU el salario promedio de un médico es de $339,000  mientras que en España es de €54,000 al comienzo de la carrera (unos $58,000), €104,000 al final. Puerto Rico se colocaría entre ambos polos: según el Departamento del Trabajo, el salario medio de un médico internista en Puerto Rico es de $78,700, $121,120 para aquellos en el último percentil salarial.

Estos factores hacen que el modelo de salud estadounidense no sea el más costo-eficiente. Un compendio realizado por la OECD en septiembre de 2022 encontró que:

• EEUU gasta dos veces y medio más per cápita en salud que sus contrapartes del G7: 17% de su Producto Interno Bruto (PIB) frente a 8.7% en el caso de Italia y 11.7%, Alemania.
• Esto, sin embargo, no se traduce en mayores recursos sanitarios a disposición de la población: EEUU tiene 2.8 camas hospitalarias por cada 100,000 habitantes frente a 4.4 para el conjunto de la OECD. Igualmente, tiene 2.6 médicos por cada 100,000 habitantes frente a 3.6 para el conjunto de la OECD.
• El mayor gasto tampoco se traduce necesariamente en mejores índices de salud: EEUU tiene una tasa de sobrevivencia de cáncer de mama mejor que el resto de los países de la OECD (90.2% vs 84.3%), pero tiene peores índices en términos de cuidado primario efectivo (casi el doble de las admisiones hospitalarias evitables por diabetes, 226 vs. 127 casos por 100,000 habitantes por ejemplo).
• Los costos administrativos del sistema de salud estadounidense son 5 veces el de sus contrapartes del G7, y en general, los precios por los servicios de salud tienden a ser 27% más caros. Esto hace que una visita a un médico de familia en EEUU sea tres veces más costosa que en otros países del G7.

Fuente: Peter G Peterson Foundation, https://www.pgpf.org/blog/2022/07/how-does-the-us-healthcare-system-compare-to-other-countries

Esto quiere decir que los servicios de salud en Puerto Rico están organizados siguiendo un modelo sanitario inherentemente costoso. Jiménez piensa que, ante las restricciones en los programas federales para la isla, un aumento en el tarifario que pagan las aseguradoras a los médicos a través de los planes privados no necesariamente sería la mejor alternativa ya que, primero, estos representan apenas una tercera parte del mercado, y segundo, redundaría en planes aún más caros de lo que son hoy día en la isla.

Repensar el sistema de salud

Continuar abogando por mayor acceso a fondos federales es una vía obvia de atender el problema, pero ¿no debe repensarse la organización de los recursos y la estructura misma del sistema? Esta es la conclusión de tres investigadores de las Universidades de Chicago y Harvard, quienes, en un estudio recién publicado en enero de 2023, plantean que la mejor manera de abordar las fallas actuales en el sistema de salud estadounidense pudiera ser el establecimiento de algún tipo de sistema de cobertura universal que permita un enfoque administrativo centralizado. Katherine Baicker, Amitabh Chandra y Mark Shepard plantean que esto abriría la posibilidad a ampliar la población que tiene acceso a servicios de salud (en EEUU 27.5 millones de personas, o el 10% de la población, carece de seguro de salud); simplificaría y abarataría los costos administrativos del sistema; y abriría la posibilidad de desarrollar sistemas de retribución a proveedores basados en parámetros de calidad e innovación (antes que en el poder de mercado de aseguradoras y grandes proveedores).  Estos señalan que contrario a lo que se piensa:

• los sistemas de cobertura universal y planificación centralizada no necesariamente están fundamentados en un sistema de facilidades públicas gestionadas por el gobierno: hay una variedad de prácticas, desde el pagador único de Canadá y Reino Unido, hasta los mercados regulados basados en aseguramiento y proveedores privados de Holanda y Suiza.
• la cobertura universal es considerada como una base social mínima y coexiste con proveedores y seguros privados. Francia, por ejemplo, tiene una cobertura universal generosa, que sin embargo, exige copagos; muchos entonces optan por un seguro privado para cubrir los mismos (casi 90% de la población tiene algún tipo de seguro privado complementario). Alemania, por su parte, permite no solo seguros privados complementarios, sino sustitutivos de la cobertura pública (ver, por ejemplo, estos dos compendios del WHO aquí y aquí para más ejemplos).
• el ente regulador del andamiaje no tiene que ser una agencia pública, sino que puede estar conformado por una junta médica o actores privados.

Desde la aprobación del Affordable Care Act (ACA) a nivel federal, mejor conocido como “Obama Care”, en 2010, varios estados de EEUU han intentado implantar reformas en sus sistemas de salud con resultados variados. Veintiún (21) estados han introducido sin éxito legislación estatal para crear sistemas de pagador único y lograr cobertura universal. Estos esfuerzos, sin embargo, han entrado en conflicto con la legislación federal que gobierna los planes pagados por patronos y empresas (la ley ERISA). Las profesoras Erin Brown y Elizabeth McCuskey le llaman a este choque jurisdiccional una “trampa del federalismo” y han propuesto se modifique la legislación federal: el federalismo, dicen, debería permitirle a los estados innovar, probar y aprender de modelos experimentales.

Otros tres estados (Colorado, Nevada y Washington) han implantado esfuerzos más modestos: coberturas públicas estatales, aprovechando la posibilidad que ofrece el ACA de expandir el Medicaid y ofrecer subsidios para la cobertura privada. No son seguros universales y los estados contratan aseguradoras privadas para ofrecer opciones supervisadas por el gobierno (como el Plan Vital en Puerto Rico). Se venden a través de los exchange markets estatales creados por ACA, de los cuales Puerto Rico y los territorios quedaron excluidos.

Conclusión

¿Tiene Puerto Rico algún espacio – jurídico, político y fiscal – para reformar el actual sistema de salud? ¿Podría constituir el llamado “éxodo de médicos” una punta de lanza para desarrollar, a nivel de política pública, una radiografía amplia del sistema de salud de la isla y sus profesionales, y para proyectar cuán preparado está el sistema para atender las necesidades actuales y futuras de la sociedad? ¿Hay voluntad y capacidad para convertir a las agencias gubernamentales ligadas a la salud de Puerto Rico en centros de innovación de política pública – como el caso de Massachusetts en 2006 y su reforma sanitaria pionera – esto es, de trascender la mera función pública de administrar fondos federales? La conversación es compleja, pero sin duda, valdría la pena iniciarla.