Publicado el 8 de abril de 2021 / Read in English

Deepak Lamba-Nieves

La versión en inglés de este artículo fue publicada originalmente en el sitio web del Social Science Research Council el 25 de marzo de 2021.

 

Semanas antes de que se reportara el primer caso de Covid-19 en Puerto Rico, era evidente que nuestro sistema de salud pública no estaba capacitado para abordar la crisis que se avecinaba. En enero de 2020, cuando la noticia de un virus mortal y altamente contagioso que asolaba ciudades de China comenzó a circular en todo el mundo, el entonces secretario de salud de la isla, el doctor Rafael Rodríguez Mercado, dijo a la prensa local que no le preocupaba la propagación de la enfermedad por viajeros porque no existen vuelos directos entre China y Puerto Rico. Sin embargo, le preocupaba que el virus pudiera llegar a nuestras costas a través de “(inmigrantes) ilegales de China”.[1] Para entonces, había casos confirmados en varios países, incluido Estados Unidos, desde donde llegan a la isla más de 4 millones de viajeros aéreos anualmente.[2]

Menos de un mes después, el 17 de marzo, Puerto Rico registró la primera muerte presuntamente relacionada al coronavirus. Fue un hombre diabético que residía en el residencial público Luis Llorens Torres de San Juan. Aunque los detalles que rodean su infección y muerte no están claros, dado que la causa de muerte se reportó oficialmente semanas después, la cronología sugiere que el virus podría haber estado circulando en la isla desde febrero, o incluso antes.[3] Lo que quedó claro a mediados de marzo fue que, a pesar de que el gobierno insistía en lo contrario, estábamos a punto de experimentar otro gran desastre en Puerto Rico.

Al carecer de la capacidad de salud pública necesaria, el gobierno rápidamente recurrió a la herramienta más eficaz y contundente para combatir el virus: un cierre preventivo en toda la isla. Las medidas estrictas de confinamiento duraron desde mediados de marzo hasta finales de mayo y, si bien tuvieron un impacto adverso en la economía local, ayudaron a contener la propagación del coronavirus a un nivel que la débil infraestructura de salud de la isla podía manejar. No obstante, durante este período crucial, el gobierno no se preparó adecuadamente para la inevitable relajación de la cuarentena. Como resultado, faltaron herramientas esenciales para contener el coronavirus, como campañas de educación pública efectivas, pruebas generalizadas, estadísticas confiables y una estrategia sólida de rastreo de contactos. Lo que ocurrió fue una serie de transacciones turbias y tratos corruptos en la adquisición de materiales y servicios esenciales que revelaron aún más la burda ineptitud en los niveles superiores del gobierno local y contribuyeron a una deficiente respuesta pública.[4] Una vez que los cierres generalizados y las órdenes de quedarse en casa se relajaron significativamente, las infecciones aumentaron.

Sin embargo, hubo un avance importante, un rayo de luz, en medio de la debacle que se desarrollaba rápidamente. En el municipio rural de Villalba, ubicado en la región sur de la isla, un equipo de trabajadores municipales, liderado por una laboriosa epidemióloga molecular, estaba trabajando intensamente en el diseño e implementación de una operación de rastreo de contactos que resultaría ampliamente exitosa y se convertiría en el estándar para el resto de la isla. Dado el complicado panorama fiscal que enfrentan la mayoría de los municipios de la isla —especialmente pueblos pequeños como Villalba, con una población en declive, una base económica pequeña e impactados por medidas de austeridad— resulta sorprendente que se haya convertido en un semillero de innovación en salud pública durante la pandemia del coronavirus. ¿Cómo lo hicieron? ¿Y qué lecciones útiles para otros municipios y el gobierno central se pueden aprender de la experiencia de Villalba? Estas fueron algunas de las preguntas que nos inspiraron a un grupo de colegas y a mí para llevar a cabo una serie de entrevistas detalladas para profundizar en este interesante e inspirador caso.[5]

Los desastres en cascada de Puerto Rico

Desde 2006, la economía de Puerto Rico ha estado en picada, debido, en gran parte, a la ausencia de un conjunto coherente de programas, inversiones y políticas que promuevan oportunidades de desarrollo justas y sostenibles.[6] Durante décadas, los políticos y los encargados de desarrollar política pública han dependido de estrategias que se basan en gran medida en el uso de políticas fiscales creativas para atraer inversiones extranjeras, pero producen muy poco en términos de empleos y oportunidades socioeconómicas para la mayoría de la población.

Durante este período, los residentes de Puerto Rico han soportado el duro impacto de una depresión económica, una crisis de deuda y fiscal, la imposición de una junta de control fiscal por parte del Congreso de los Estados Unidos que ha establecido una agenda de austeridad draconiana, dos fuertes huracanes, incluido el huracán María, un devastador huracán de categoría 5, y un enjambre de terremotos que destruyeron muchos edificios en la parte suroeste de la isla. Estas calamidades económicas y eventos catastróficos en cascada han erosionado el débil sector público de la isla, especialmente nuestro sistema de salud. Dicho sistema comenzó a desmantelarse en la década de 1990 con una serie de reformas de privatización durante la cual se vendió la mayor parte de su infraestructura al sector privado y se cambió su rol de proveedor directo de servicios a un regulador de compañías privadas de seguros.[7] Por lo tanto, lo que tenemos hoy es un sistema fragmentado, descoordinado, propenso a la corrupción y que consistentemente falla en brindar servicios de calidad y acceso equitativo. A raíz del huracán María, el deterioro prolongado del Departamento de Salud de Puerto Rico (DS) se evidenció por la falta de un plan de respuesta de emergencia y su incapacidad para registrar y brindar información adecuada sobre las muertes relacionadas con el desastre.[8]  Para cuando llegó el Covid-19, muchos se habían acostumbrado a la angustia y el fracaso, y los términos utilizados excesivamente como “resiliencia” habían sobrevivido mucho más allá de su popularidad y utilidad.

Construyendo capacidad de salud pública en las montañas

Preocupada porque su madre y muchas otras personas mayores de su pueblo estaban mal informados sobre los esfuerzos municipales para combatir el nuevo coronavirus en los primeros días de la pandemia, Fabiola Cruz, estudiante de doctorado en salud pública y oriunda de Villalba, se acercó al alcalde de su ciudad y le propuso una serie de medidas que podrían implementarse fácilmente. A partir de entonces, Cruz y el alcalde Luis Javier Hernández Ortiz comenzaron a trabajar juntos y establecieron una colaboración efectiva y cercana que inicialmente condujo al desarrollo de protocolos, pautas y campañas educativas basadas en la ciencia para Villalba. No pasó mucho tiempo antes de que Cruz se convenciera de que el municipio podría desarrollar y llevar a cabo un programa de rastreo de contactos. A fines de marzo, comenzó a diseñar una guía de programas con materiales desarrollados para la crisis del ébola y creó un sistema básico de administración de información utilizando plataformas gratuitas disponibles en línea. Durante las siguientes semanas, empleados municipales con formación en trabajo social y sicología, y con experiencia previa en la prestación de servicios directos a la comunidad, fueron reclutados y capacitados para llevar a cabo la delicada labor detectivesca, recopilación de información y apoyo que son la parte central de los esfuerzos de rastreo de contactos. El rastreo de contactos es una herramienta clave de salud pública. Implica ponerse en contacto con personas infectadas, preguntarles sobre sus síntomas y cuándo comenzaron, con quién han estado en contacto cercano y tomar las medidas necesarias para ayudar a los pacientes y sus contactos a hacerse la prueba diagnóstica y permanecer en cuarentena para evitar que la enfermedad se continúe propagando. Durante las primeras etapas, el intercambio de datos e información entre las instalaciones donde se realizaban las pruebas, el DS y las autoridades municipales fue deficiente y poco confiable. Como resultado, el programa de rastreo de contactos de Villalba dependía de que las personas llamaran voluntariamente a una línea directa designada para buscar ayuda e información. Las campañas educativas básicas, centradas en explicar la gravedad de la crisis, la importancia del rastreo y monitoreo, y los servicios que ofrece el municipio, como pruebas gratuitas, entrega de alimentos y comidas, servicios de asesoramiento y similares, fueron fundamentales para atraer a los participantes al programa. Estos esfuerzos de comunicación generaron un gran volumen de llamadas, especialmente de personas mayores, con preguntas básicas sobre el virus y los servicios que las autoridades locales podían ofrecer.

Debido a que navegaban en aguas relativamente desconocidas, el equipo tuvo que aprender y adaptarse a medida que avanzaban. A pesar de su uso generalizado en todo el mundo, el contexto es muy importante cuando se intenta implementar con éxito una operación de rastreo de contactos. Los rastreadores de Villalba rápidamente se dieron cuenta de que la compasión y establecer una buena relación con las personas y, a veces, no molestarlas demasiado desde el otro lado de la línea telefónica era crucial. Estas cualidades serían útiles especialmente cuando, frustrados y asustados, algunos participantes perdieran los estribos o se agitaran. Además, a medida que realizaban tareas rutinarias, los rastreadores y otro personal idearon estrategias y herramientas para facilitar las tareas diarias y solucionar cualquier situación imprevista. Por ejemplo, para mantenerse informados y crear camaradería, especialmente porque todos trabajan desde sus casas, el equipo estableció un chat encriptado donde compartían información sobre casos, inquietudes, hacían preguntas y recibían comentarios de Cruz y de Eva Gordián, otra epidemióloga que también ayudó en el esfuerzo.

Las colaboraciones también fueron un componente crucial para el éxito del programa de rastreo de contactos de Villalba, especialmente aquellas con dependencias municipales. Los empleados del gobierno local que no formaban parte de la operación de rastreo estaban a cargo de la preparación y entrega de comida, así como del suministro de mascarillas y equipos de desinfección, a cualquier persona que los solicitara a través de la línea directa. Además, para hacer frente a la cantidad de viajeros de Estados Unidos que llegaron a Villalba una vez que se relajó el cierre, el equipo de rastreo de contactos estableció una línea directa anónima con la Policía Municipal. Si alguien sospechaba que un hogar albergaba a un viajero del extranjero, podía llamar de manera confidencial a la policía. La policía visitaba la casa para explicarles a los recién llegados la importancia de registrarse en el programa de rastreo de contactos. Como explicó la vicealcaldesa, Marena Navarro, el programa de rastreo de contactos requería coordinación entre múltiples niveles de la burocracia local. Por lo tanto, existía un sentido colectivo de responsabilidad y compromiso. Durante nuestras entrevistas, los rastreadores y otros miembros del personal destacaron el gran volumen de llamadas que atendieron, las conversaciones prolongadas que mantenían con los pacientes y sus contactos y los largos días de trabajo que requirió este esfuerzo, en una muestra del orgullo que sienten por su labor y su gran sentido de responsabilidad.

Llevándolo a escala y las lecciones aprendidas

Poco después de que el programa de Villalba entrara en funcionamiento, se corrió la voz y los alcaldes de los pueblos cercanos se acercaron a su colega Hernández buscando orientación sobre cómo desarrollar esfuerzos similares. Para mayo de 2020, se estableció una alianza con los municipios cercanos de Yauco, Orocovis y Guayanilla. [9] Desde el principio, Cruz entendió que los esfuerzos de rastreo de contactos debían ir mucho más allá de Villalba para contener de manera efectiva la propagación de la enfermedad. Por lo tanto, comenzó a trabajar con otros epidemiólogos de pueblos cercanos y alentó al alcalde de su ciudad a convocar a sus pares para compartir ideas y experiencias. Pronto, nuevas iniciativas de rastreo de contactos comenzaron a surgir en toda la isla. A medida que crecía el interés del público y el DS luchaba por construir un programa sólido de rastreo centralizado, el doctor Lorenzo González Feliciano, el cuarto ejecutivo en liderar la agencia desde el inicio de la pandemia, decidió apoyar la difusión del modelo municipal y llevarlo a la escala estatal. Contrataron a Cruz para liderar este esfuerzo, y la iniciativa ahora coordinada a nivel central, conocida como Sistema Municipal de Investigación de Casos y Rastreo de Contactos (SMICRC), incluye 77 de los 78 municipios en Puerto Rico. Según su informe más reciente, SMICRC emplea a 647 personas en toda la isla que están rastreando y monitoreando el 98 por ciento de todos los casos confirmados de Covid-19 en los municipios participantes.[10]

Es fácil atribuir el éxito de la operación de rastreo de contactos de Villalba al afán y la dedicación de una epidemióloga local y al liderazgo de un alcalde con experiencia. Pero esas explicaciones sencillas desdibujan aspectos importantes de una historia más compleja sobre la experimentación, el aprendizaje y la toma de riesgos. En muchos sentidos, una de las claves para entender qué llevó a Villalba a ser pionero y emprender una operación de rastreo de contactos radica en cómo los funcionarios municipales de la isla, a través del tiempo, han ideado respuestas efectivas a una serie de desafíos.

La mayoría de los gobiernos municipales se han visto bien afectados por la prolongada crisis económica y las políticas de austeridad que se han implementado en Puerto Rico durante una década y media. La Junta de Control Fiscal de Puerto Rico, que determinó unilateralmente que las transferencias realizadas por el gobierno central a los municipios se reducirían gradualmente y, en última instancia, se eliminarían, agravó la crisis económica. Como resultado, los gobiernos locales se han visto obligados a “hacer más con menos”, especialmente aquellos pueblos con bases económicas y fiscales reducidas. Los ajustes estructurales desde arriba han obligado a los municipios a asumir la responsabilidad de tareas tradicionalmente a cargo del gobierno central, como el mantenimiento de las carreteras estatales y las áreas verdes, y a encontrar formas de suplir la falta de servicios básicos. Pero más allá de llenar los vacíos que dejaron las políticas de austeridad, también han demostrado una capacidad única para responder efectivamente en momentos de crisis.

Cuando el huracán María arrasó la isla, dejando un rastro de destrucción y a todo Puerto Rico sin electricidad, la mayoría de los municipios se vieron obligados a dar un paso al frente y convertirse en los principales proveedores de servicios de emergencia, socorro y asistencia para la población. En Villalba, a medida que pasaban las semanas y no se restablecía la electricidad, el alcalde Hernández vio la oportunidad de poner en marcha un plan de generación de electricidad para el pueblo que su equipo había desarrollado antes de la tormenta. En conjunto con la Autoridad de Energía Eléctrica de Puerto Rico (AEE) y Medtronic, una empresa multinacional de manufactura y principal patrono del pueblo, pudieron reparar una gran parte de una tubería de agua que María había destruido para así poder operar la Central Hidroeléctrica Toro Negro construida durante la década de 1920. La instalación había sido infrautilizada durante décadas. Una vez que la pusieron a funcionar, generó suficiente energía para brindar agua a la mitad de los residentes y electrificar un tercio del municipio, incluidas las escuelas, los centros de salud, el cuartel de la policía y la fábrica de Medtronic.

Una mirada al futuro

Este caso exploratorio arroja luz sobre algunos de los “focos de eficacia”[11] que existen en un contexto colonial y dentro de un sector público maltrecho y “redimensionado”. Y si bien la historia de Villalba demuestra la capacidad para solucionar y responder a los desastres de manera efectiva, se necesita más investigación y análisis para identificar ejemplos similares tanto en los municipios como dentro de la burocracia central, para explicar cuidadosamente por qué las soluciones innovadoras florecen en ciertos contextos y no en otros, y para entender mejor cómo las iniciativas municipales ingeniosas se pueden adaptar y llevar a escala.

En esta etapa de nuestra investigación, tenemos más preguntas que respuestas, y algunas hipótesis iniciales, sobre por qué surgió un esfuerzo exitoso de rastreo de contactos en Villalba y no en otros lugares. A medida que avanzamos hacia las propuestas y a contestar las preguntas de investigación, nos guiamos por el trabajo inspirador de Judith Tendler sobre iniciativas exitosas del sector público.[12] Como sugiere su meticulosa investigación y análisis, debemos mirar las trayectorias y los logros pasados ​​(mucho antes de que comenzara el programa) para descubrir fuentes de inspiración que anteceden a las administraciones actuales; explorar vínculos con otros niveles de gobierno, universidades y grupos fuera del municipio que brindaron apoyo crítico a las iniciativas existentes; evitar respuestas “fáciles” e incompletas basadas en ideas políticas y académicas populares o de moda (como la descentralización y las alianzas público-privadas, entre otras); y resistir la tentación de considerar la experiencia de Villalba como única y especial, y por lo tanto difícil de replicar.

Además, no debemos perder de vista el hecho de que la historia de Villalba no es solo una historia edificante dentro de la larga lista de desastres en Puerto Rico. También es un recordatorio de que algunas de las soluciones a nuestros numerosos problemas pueden provenir de dentro de nuestras propias costas, especialmente en los pueblos pequeños alejados de las áreas metropolitanas y de escalas gubernamentales que tendemos a ignorar.

 

Endnotes

[1] Departamento de Transportación de EE.UU., Oficina de Estadísticas de Transportación, obtenido: https://www.transtats.bts.gov/airports.asp?20=E&Nv42146=fWh&Nv42146_anzr=fn0%20W7n0,%20ce:%20Y7v5%20Z701C%20Zn4v0%20V06r40n6v10ny&pn44vr4=SNPgf

[2] Pérez Méndez, Osman. “Salud no espera llegada del coronavirus”, Primera Hora, 27 de enero de 2020, https://www.primerahora.com/noticias/puerto-rico/notas/salud-no-espera-llegada-del-coronavirus/ (obtenido 22 de febrero de 2021)

[3] Sosa Pascual, Omaya y Jennifer Wiscovitch “COVID-19: The Excess of Hundreds of Deaths in Puerto Rico Has Not Been Investigated by the Government”, Centro de Periodismo Investigativo. https://periodismoinvestigativo.com/2020/09/covid-19-the-excess-of-hundreds-of-deaths-in-puerto-rico-has-not-been-investigated-by-the-government/ (obtenido 22 de febrero de 2021)

[4] Ver: Atiles Osoria, José. 2021. “The COVID-19 Pandemic in Puerto Rico: Exceptionality, Corruption and State-Corporate Crimes”. State Crime Journal. Vol.10(1) 104-125.

[5] El Proyecto es una colaboración entre Ciencia Puerto Rico (Ciencia PR) y el Centro para una Nueva Economía (CNE). Los colaboradores incluyen: Giovanna Guerrero, Marcos López Casillas (Ciencia PR) y Raúl Santiago-Bartolomei (CNE).

[6] Ver: Ocampo, José Antonio, Deepak Lamba-Nieves y Sergio Marxuach. 2016. “Devising a Growth Strategy for Puerto Rico”. Artículo, Centro para una Nueva Economía. https://grupocne.org/wp-content/uploads/2016/06/2016_18_DevisingAGrowthStrategyForPR-1.pdf (obtenido 22 de marzo de 2021).

[7] Ver: Mulligan, Jessica M. 2014. Unmanageable Care: An Ethnography of Healthcare Privatization in Puerto Rico. New York: NYU Press; Benach, Joan, et. al. 2019. “What the Puerto Rican hurricanes make visible: Chronicle of a public health disaster foretold”. Social Science & Medicine 238, 1-10.

[8] Sosa Pascual, Omaya, Ana Campoy & Michael Weissenstein “Hurricane Maria was a partly manmade disaster. Hundreds of families told us what really happened”, Centro de Periodismo Investigativo, Quartz y Prensa Asociada. https://hurricanemariasdead.com (obtenido 22 de marzo de 2021).

[9] Parés Arroyo, Marga. “Los municipios lideran el rastreo de los casos de coronavirus”, El Nuevo Día, 12 de mayo de 2020, https://www.elnuevodia.com/noticias/locales/notas/los-municipios-lideran-el-rastreo-de-los-casos-de-coronavirus/ (obtenido 22 de febrero de 2021).

[10] Gobierno de Puerto Rico, Departamento de Salud. “Informe del Sistema Municipal de Investigación de Casos y Rastreo de Contactos (SMICRC)”, 19 de marzo de 2021, http://www.salud.gov.pr/InfografasCOVID19/25%20SMICRC%20Informe%20e%20Infografico%20(22%20mar%202021).pdf (obtenido 23 de marzo de 2021).

[11] McDonnell, Erin Metz. 2017. “Patchwork Leviathan: How Pockets of Bureaucratic Governance Flourish within Institutionally Diverse Developing States.” American Sociological Review, 82(3) 476-510.

[12] Ver: Tendler, Judith. 1998. “Research questions for The Ford-Foundation’s Innovations in Government Programs: Documentation, Evaluation, and Dissemination”. Massachusetts Institute of Technology, Departamento de Estudios Urbanos y Planificación https://media.entopanlab.it/storage/achii/media/judith-tendler/1990-1999/Ford-IIG_4-98.pdf (obtenido 22 de marzo de 2021); Tendler, Judith. 1997. Good Government in the Tropics. Baltimore: JHU Press.